Аннотация:

Цель. Улучшение результатов диагностики и лечения послеоперационного перитонита.

Материал и методы. В клинике хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибн Сино на базе Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г.

Душанбе за период 2002 по 2012 гг. по поводу послеоперационного перитонита применением новой технологии оперированы 46 пациентов. Возраст больных варьировал от 16 до 68 лет. Среди них мужчин было 27 (58,7%), женщин — 19 (45,3%).

Для диагностики и коррекции ранних послеоперационных внутрибрюшных воспалительных осложнений лапароскопию применяли 33 (71,7%) наблюдениях. В 13 (28,3%) случаях ограниченного скопления жидкости в брюшной полости выполняли их пункцию и дренирование под контролем УЗИ. Показаниями к лечебно-диагностической лапароскопии в послеоперационном периоде служили сомнения в развитии осложнений по данным клинических, лабораторных исследований и УЗИ; подозрение на развитие послеоперационного перитонита, возможность лапароскопической санации брюшной полости и устранение осложнения, а также отсутствие общих и местных противопоказаний к видеолапароскопии. Соответственно распространенный перитонит оказалось у 18 (39,1%) пациентов, местный - у 17 (36,9%) и абсцессы брюшной полости - у 11 (24,0%) больных. Чрескожные вмешательства под контролем УЗИ считали показанными при наличии в брюшной полости ограниченного скопления жидкости, не содержащего секвестров, диаметром не более 5 см и четкой визуализации свободной траектории продвижения иглы к данному образованию. В 17 (51,5%) случаях лапароскопические вмешательства проводили под внутривенной анестезией, в 14 (42,4%) - под интубационным наркозом, в 3 (9,1%) - под эпидуральной анестезией. Уровень карбоперитонеума при выполнении лапароскопической санации в зависимости от конституции больного и наличие сопутствующих патологий составлял 10-14 мм рт. ст. Все чрескожные вмешательства под контролем УЗИ выполняли под местной анестезией. Критериями оценки проведения видеолапароскопии включало: качественную и количественную оценку экссудата; поиск причины осложнения; оценка возможности лапароскопической санации брюшной полости; оценка возможности ликвидации источника осложнения лапароскопическим способом; санация брюшной полости; ликвидация причин осложнения; повторная санация брюшной полости; установка дренажей или фистулы для динамической релапароскопии. В конце операции выполняли блокаду брыжейки тонкой кишки 0,25%-м раствором новокаина в объеме 100-150 мл. Повторную (программированную) санацию выполняли через 24-36 ч. Критериями завершения этапной санационной лапароскопии считали объективные признаки купирования гнойного воспаления брюшной полости и восстановление моторики тонкой кишки, положительную динамику в состоянии больного. В свою очередь, эффективность чрескожных вмешательств (уменьшение размеров полости и/или количества отделяемого) оценивали по результатам динамического УЗИ ежедневно в течение 3-х суток.

Результаты. Следует отметить, что более частые послеоперационные перитониты наблюдали после различных по объёму и характеру оперативных вмешательств на желчном пузыре и магистральных желчных протоках, желудке, 12 перстной кишки и червеобразном отростке. После выполнения плановых оперативных вмешательств на печени послеоперационный перитонит имело место в 4 (12,1%) случаях, после неотложных и срочных - у 29 (87,9%).

При послеоперационных перитонитах выполнялись различные методики лапароскопии.

В 6 (18,2%) наблюдениях видеолапароскопия позволило установить причину развившегося осложнения и ставить показания к выполнению релапаротомии.

Наиболее часто (n=25) лапароскопические операции были выполнены при внутрибрюшных желчеистечениях и послеоперационных желчных перитонитах, что составило основную массу больных с послеоперационными перитонитами. Наряду с выявления источника локализации и причины послеоперационного перитонита при лапароскопии в 5 наблюдениях производили ещё и ЭПСТ, для ликвидации желчной гипертензии, в 3 случаях производили коагуляцию желчного свища остаточной полости эхинококковых кист. Реклипирование пузырного протока (n=3) и повторное установление выпавших дренажей (n=3) в сочетании с ЭПСТ выполнено в 6 наблюдениях. В 5 (15,1%) случаях после завершения этапных санационных лапароскопий отмечались различные местные и общие осложнения, при этом нагноение послеоперационной раны имело наибольший удельный вес - у 4 (12,1%) больных. У одного больного сформировался абсцесс брюшной полости на 6-е сутки после прекращения санационных лапароскопий, что потребовало "открытого" оперативного вмешательства. Промывание полости абсцесса, дренированное под контролем УЗИ проводилось в течение 5-14 суток до получения "чистого" промывного раствора. Показаниями к удалению дренажа служили нормализация состояния больного, лабораторных показателей, полное отсутствие отделяемого из полости абсцесса. Максимальный срок стояния дренажа составил 15 суток. Отсутствие положительной динамики при чрескожных вмешательствах под контролем УЗИ в 1 (7,7%) случае диктовало необходимость применения релапаротомии.

Вывод. Сочетанное применение УЗИ и видеолапароскопии в комплексе диагностических и лечебных мероприятий у больных с послеоперационным перитонитом позволяет достоверно контролировать течение осложнения, сократить инвертивность повторных операции, а в ряде случаев выполнить окончательную санацию брюшной полости.

Аннотация:

Цель исследования. Улучшение результатов диагностики и лечения эхинококкоза печени, осложнившиеся механической желтухой, на основе комплексного применения современных высокоинформативных неинвазивных методов исследования и определения преимуществ малоинвазивных методов оперативного вмешательства.

Материал и методы. В основу работы положены результаты комплексного клинико-лабораторного, лучевого и эндоскопического обследования 89 пациентов с эхинококкозом печени, осложнившиеся прорывом в желчевыводящие пути, находившихся на лечении в клинике хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибн Сино на базе Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе за период с 2005 по 2011 гг.

Возраст пациентов варьировал от 16 до 76 лет. Среди них мужчин было 37 (41,6%), женщин - 52 (58,4%).

Механическая желтуха при поступлении в клинику имелась у всех пациентов, а сопутствующий механической желтухе холангит, диагностирован в 31 (34,8%) случаях.

В том числе биохимические признаки нарушения пассажа желчи (повышение билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы) - в 84 (94,4%) случаях.

Магнитно-резонансная томография проведено 58 больным эхинококкозом печени, осложнившиеся прорывом в желчевыводящие и наличием механической желтухи. Из них в 46 (79,3%) случаях проведены магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). В 31 наблюдениях на первом подготовительном этапе выполнена инструментальная декомпрессия.

Результаты. Использование МРХПГ во всех случаях позволяло точно локализовать протяженность и топографическое взаимоотношение кисты с крупными сосудами, протоковой системой печени. Правильная интерпретация изображений с помощью МРТ была возможна во всех случаях (n=58), когда кисты имели диаметр более 25 мм.

Эти кисты всегда имели типичные признаки, соответствующие эхинококковому поражению, как фиброзная и хитиновая оболочка кисты с гипоинтенсивным промежутком между ними, наличие дочерних кист в просвете материнской, плавающая хитиновая оболочка в просвете кисты и холедоха. В 19 (41,3%) случаях с помощью МРХПГ установлено прорыв эхинококковой кисты в сегментарные внутрипеченочные желчевыводящие пути, а в 27 (58,7%) - прорыв эхинококковой кисты в холедох и различные варианты освобождения холедоха от фрагментов хитиновой оболочки, т.е. естественную декомпрессию внепеченочных желчных протоков, что исключало применения эндоскопических манипуляций. Уменьшение количество двухэтапных операций объясняем повышением точности диагностики в группе исследования путем МРХПГ, что является очень важным моментом для тяжелых контингентов больных, как с паразитарными желтухами.

С целью декомпрессии внепеченочного желчного протока, а также рациональности тактики двухэтапного лечения больных эхинококкозом печени, осложненной механической желтухой, у 31 пациентов на первом подготовительном этапе выполнена инструментальная декомпрессия (эндоскопическая папиллосфинктеротомия, эндоскопическая санация желчного дерева и эндоскопическое назобилиарное дренирование), обеспечивающая купирование острого приступа и ликвидацию холангита.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) была произведена 22 больным. В ходе проведения ЭПСТ производили инструментальное удаление фрагментов хитиновой оболочки, дочерних кист эхинококка (n=13). Нормализация показателей билирубина и результатов других исследований, а также общего состояния пациента наступила на 8-11 сутки с момента разрешения холестаза. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдали. С целью одновременной декомпрессии остаточной полости эхинококковой кисты и общего желчного протока, нами после эндоскопической папиллосфинктеротомии, удаления фрагментов хитиновой оболочки из просвета общего желчного протока, произведено назобилиарное дренирование.

Сочетанная эндоскопическая папиллосфинктеротомия и назобилиарное дренирование применено 9 пациентам. Показаниями для сочетанного выполнения этих манипуляций считались: выраженная картина паразитарного холангита (n=5) и отек области большого дуоденального соска (n=4), что препятствовало пассажу желчи. Во время выполнения эндоскопического удаления хитиновых оболочек осматривали просвет большого дуоденального соска и дистальной части холедоха. При этом в 5 случаях обнаружено явление катарального холангита, в 3 случаях - эрозивного холангита, и в 1 случае картина эрозивно-язвенного холангита. Нормализация показателей билирубина у этих больных наступала соответственно на 8-9, 10-11 и 16-17 сутки после вмешательства.

Заключение. Применение МРХПГ и различных эндоскопических манипуляций у больных эхинококкозом печени, осложнившиеся механической желтухой, позволяет с высокой степенью достоверности верифицировать диагноз, определить распространенность патологического процесса, выбрать оптимальный метод оперативного пособия, в том числе миниинвазивного, во избежание развития различных осложнений у тяжелого контингента больных.

Аннотация:

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с механической желтухой путем дифференцированного применения различных вариантов малоинвазивного хирургического лечения под ультразвуковым контролем.

Материал и методы. Настоящее исследование основано на анализе клинических наблюдений за 39 больными, находившиеся на лечение по поводу механической желтухи доброкачественного и злокачественного генеза в клинике кафедры хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибн Сино на базе хирургических отделений Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе за период с 2009 по 2012 годы.

Среди исследованных больных было 23 (59,0%) мужчин и 16 (41,0%) женщин. Возраст пациентов варьировал в пределах от 23 до 79 лет. Подавляющее большинство больных механической желтухой были лица старческой и пожилой возрастной категории от 53 до 79 лет - 64,1%, что имели масса сопутствующих патологий.

Всем пациентам предварительно проводилось клиническое и лабораторно-инструментальное исследование. Чрескожная чреспеченочная холецистостомия под контролем УЗИ выполнялась методом “свободной руки”, под местной анестезией.

После введения иглы или троакара в полость желчного пузыря, выполняли дренирование пластиковым катетером, который фиксировался швом к коже.

Содержимое желчного пузыря подвергалось макроскопической оценке, бактериологическому исследованию, полость пузыря промывали раствором декасана.

Для уточнения генеза механической желтухи в 13 (33,3%) наблюдениях выполняли холецистохолангиографию (холангиографию), которую при необходимости повторяли в динамике лечения.

Результаты и обсуждение. Характер механической желтухи устанавливался при комплексном исследовании, включающем кроме общепринятых лабораторных анализов, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, холецистохолангиографию и МРТ.

У 13 (33,3%) пациентов причиной желтухи послужила желчнокаменная болезнь, осложненная холедохолитиазом, в 26 (66,7%) наблюдениях были злокачественные поражения гепатопанкреатобилиарной зоны (ГПДЗ). У 25 (64,1%) больных пожилого и старческого возраста, имелся ряд тяжелых сопутствующих заболеваний, а также осложнение основного заболевания, как острая печеночно-почечная недостаточность, что оперативное лечение у них представляло большой риск. В 17 (65,4%) наблюдениях из 26 пациентов имело место запущенные стадии рака ГПДЗ, т.е. эти больные оказались иноперабельными. Наиболее тяжелым оказался контингент, страдающий заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Для этой группы больных синдром взаимного отягощения был наиболее характерен. Все больные поступали в среднетяжелом и тяжелом состоянии, что было обусловлено печеночно-почечной недостаточностью, длительностью желтухи, холемией, холангитом, а также стадией злокачественного заболевания.

Из 39 больных у 16 (41,0%) декомпрессия билиарной системы с помощью чрескожного чреспеченочного дренирования желчных путей выполнена как этап подготовки больных к проведению радикальной хирургической операции, у 6 (15,4%) пациентов паллиативной. В 17 (43,6%) случаях, у пациентов с механической желтухой опухолевого генеза дренирование желчевыводящих протоков было окончательным хирургическим вмешательством. В зависимости от специфики обтурации, определяемой по данным ультразвукового исследования производили тот или иной вид катетеризации желчных протоков. При окклюзии или отсутствии желчного пузыря выполняли дренирование праводолевого желчного протока.

Независимо от этиологии механической желтухи и степени печеночной недостаточности дренирование желчных протоков уже в течение первых суток значительно улучшало общее состояние, лабораторные показатели крови. К 7-9 суткам состояние больных стабилизировалось, светлели кожные покровы и склеры. Для острых форм были характерны более выраженные признаки воспаления и интоксикации. В желчи имелось большое количество гноя, фибрина, детрита. Желчь была густой, мутной с окраской черного цвета.

Таким образом, у больных механической желтухи, независимо от этиологии декомпрессия желчных путей в течение 7-12 дней позволяет значительно улучшить или нормализовать функциональное состояние печени, что следует учитывать при планировании второго этапа хирургического вмешательства. Умерло 3 (7,7%) больных, у которых чрескожная холангиостомия была окончательным хирургическим вмешательством при наличии неоперабельной онкологической патологии с множественными метастазами. Послеоперационные осложнения также отмечены у 2 (5,1%) пациентов со злокачественными новообразованиями, в виде кровотечения, что консервативно остановлено.

Заключение. Чрескожная чреспеченочная холецисто- и холедохостомия под контролем УЗИ является малотравматичным, высокоэффективным методом декомпрессии и санации желчевыводящих путей, что расширяет возможности лечения больных тяжелого контингента, создавая благоприятные условия для проведения радикальных и паллиативных оперативных вмешательств. Миниинвазивное вмешательство легко переносится тяжелобольными, в том числе в пожилом возрасте с наличием множественной сопутствующей патологией.